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Dengue: Monitoreo Estratégico Participativo

Esta Experiencia depende de Rosario, provincia de Santa Fe

Calle: Pellegrini 2808
Localidad: Rosario
Código Postal: 2002
Teléfono: (54) 341 480 2740/47 internos 150-109
Fax: (54) 341 480 2747
E-mail: stazzio0@rosario.gov.ar
Sitio Web: www.rosario.gov.ar
Cantidad de Habitantes: 909397
Organismo del municipio que implementó la experiencia.

En la Secretaría de Salud Pública, las tareas del Área Epidemiología son continuas, constituyéndose en un espacio clave dentro de la gestión de salud del Municipio, ya que desde ella se monitorea sistemáticamente la situación de salud poblacional, planificando y desarrollando estrategias de intervención e informando a la población y a los medios de difusión acerca del curso de los acontecimientos en la salud. El Monitoreo Estratégico se realiza de manera permanente a través de la Vigilancia Epidemiológica de casos notificados, de los resultados de Laboratorio para casos sospechosos, de la Vigilancia Entomológica, de la Promoción y Prevención de la Salud y de la construcción y seguimiento de los Canales Endémicos. En la actividad cotidiana, permite disponer diariamente de la información para la toma de decisiones inmediatas que garanticen el aprovechamiento eficiente de los recursos y el control de la situación, con la consiguiente disminución de la morbimortalidad en la población e intentando conservar la mejor relación costo-eficiencia.

Durante situaciones de emergencia epidemiológica, tales como los brotes de Dengue y de Influenza A H1N1, ambos durante el año 2009, surgió la necesidad de contar con un espacio de seguimiento y planificación rápida y flexible que permitiese analizar coordinadamente la información proveniente de los diferentes sistemas de vigilancia, que posibilitara tomar decisiones operativas inmediatas y coordinar las acciones de intervención territoriales. Así se creó la Sala de Situación, constituyéndose en el espacio de trabajo donde sistemática y organizadamente se analiza la situación sanitaria poblacional y se planifican y monitorean las intervenciones, estableciendo estrategias de gestión sanitaria.

Desde Sala de Situación se planifican y gestionan las acciones a mediano y largo plazo, así como también las inmediatas en respuesta a la notificación de los casos sospechosos que requieren intervenciones en terreno. Inicialmente, el ámbito de intervención se restringía a los efectores públicos, extendiéndose progresivamente a los efectores de atención del ámbito privado; así, durante la pandemia de Influenza A del año 2009, se cubrió la atención a toda la ciudad para las acciones de control, articulación con el Laboratorio y distribución de medicación. También se logró trabajar para la totalidad de la ciudad en oportunidad del brote de Dengue el año 2009, donde la vigilancia epidemiológica y las acciones de bloqueo se organizaron desde la Sala de Situación con excelentes resultados, centrando la notificación de todos los efectores y contando con el aporte del Laboratorio del Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario (CEMAR), permitiendo disponer de  los resultados en el mismo día de la notificación del caso, optimizando así los operativos.

Además de los programas informáticos habituales de uso epidemiológico, la georreferencia de los casos se realiza a través del análisis espacial con Sistemas de Información Geográfico que alimentan la Infraestructura de Datos Espaciales de Rosario (IDERosario), cuyo producto más visible es un servicio de mapas en internet con acceso libre y/o restringido, posibilitando una comunicación ágil y oportuna entre los diferentes actores vinculados a la problemática.

En  las Enfermedades de Transmisión Alimentaria se trabaja coordinadamente con el Instituto del Alimento, tanto en tareas de prevención, investigación de probables brotes y control. Una vez detectados los brotes, se llevan a cabo las medidas de intervención inmediatas y la información a la comunidad, cuando el caso lo amerita.

En las enfermedades zoonóticas se trabaja en coordinación con áreas dependientes de Servicios Públicos, Control de Vectores, Instituto Muncipal de Salud Animal y SENASA, cuando la problemática lo requiere. Conjuntamente se llevan a cabo las acciones en terreno a partir de casos sospechosos como en tareas de prevención y capacitación de la comunidad.

 

 

 



Caracterización del Municipio en que tuvo lugar la Experiencia

Caracterización del municipio en que tuvo lugar la experiencia:

La ciudad de Rosario está ubicada en la zona sur de la provincia de Santa Fe, República Argentina. Es cabecera del Departamento homónimo y se sitúa a 300 kilómetros de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Tiene una superficie total de 178.69 km2, con una población estimada de 1.000.000 de habitantes. Constituye la ciudad cabecera de un conjunto de comunas y municipios que conforman el aglomerado Área Metropolitana del Gran Rosario, cuya población es de 1.198.000 de habitantes (Censo 2010), según el criterio que se tome para la delimitación del mismo.

La ciudad ha sido organizada en 6 distritos a través del Programa de Modernización y Descentralización Municipal creado a los fines de superar los innumerables problemas que ofrecía la modalidad centralizada para su administración, gestión y gobernabilidad. El proceso comenzó en el año 1995 y desde sus inicios, su objetivo fue generar un gobierno más eficaz, eficiente y cercano a los vecinos, promoviendo un desarrollo más armónico y democrático de la ciudad. Influyeron en la conformación de los distritos: el tamaño de la ciudad (extensión y número de habitantes), sus desigualdades socio-económicas y físicas, y la existencia de una centralidad muy fuerte y desequilibrante. La idea fue respetar lo que ya existía y orientar el proceso a lograr un equilibrio territorial, superar las situaciones de depresión o deterioro y consolidar aquéllas que ya estuvieran consagradas.

La municipalidad de Rosario tiene un Presupuesto Municipal de $ 2.693.389.385 (Año 2012); y cuenta con una planta de 10.100 empleados.

Aspectos económicos:

Rosario es responsable del 50% del total del Producto Bruto provincial y del 5% del PBI a nivel nacional. Genera el 53% del empleo de la provincia y se encuentran radicadas en ella el 62% de los establecimientos industriales santafesinos. La principal industria es la alimenticia que representa el 21% de la actividad industrial y la industria metalmecánica representa el 18% de la actividad. Rosario es una de las regiones del país con mayor presencia de industrias de maquinaria agrícola (11% del total de las empresas de la provincia). Además, el 63% de las empresas de la zona son pequeñas y medianas.

Según datos INDEC (Encuesta Permanente de Hogares) en el primer trimestre 2012 hay una tasa de actividad del 47,7% en el Gran Rosario, una tasa de empleo de 43, 1%, y una tasa de desocupación de 9,8%.

Aspectos sociales:

En cuanto al nivel de ingreso y mercado laboral, datos del INDEC (Encuesta Permanente de Hogares) marcan un porcentaje de 6,7% de hogares pobres en Gran Rosario según línea de pobreza (primer semestre 2011); y un  9% de personas pobres en Gran Rosario, según línea de pobreza.

Acceso a servicios públicos:

100% de las manzanas tienen alumbrado público.

83% de la población cuenta con el servicio de electricidad.

75% con red cloacal.

78% con gas natural.

Respecto a la salud, Rosario cuenta con un sistema de salud pública que consta de 80 centros de atención primaria, 3 hospitales provinciales, 6 municipales, y 2 nacionales, 1 Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias, 1 Instituto de Lucha Antipoliomielítica y Rehabilitación del lisiado, 1 sistema Integrado de Emergencia Sanitaria y 1 Laboratorio de Especialidades Medicinales. La Municipalidad de Rosario destina el 28,5% de su presupuesto a la atención de la salud.

Con respecto a educación existen 624 establecimientos educativos destinados a los niveles primarios y secundarios y  funcionan 6 universidades, que tienen aproximadamente unos 77.400 alumnos en distintas disciplinas, en la ciudad.

Comunicaciones:

Infraestructura central de TICS en la Municipalidad de Rosario: 105 servidores en centro de cómputos del Palacio Municipal, 70 reparticiones conectadas a Internet por banda ancha, 3.200 puestos de trabajo en la red, 45 Km de fibra óptica

 



Objetivos Propuestos y metas del Proyecto

Objetivo principal:

Monitorear de modo periódico y sistemático la presencia de larvas del vector responsable del Dengue, el Aëdes aegypti, en los seis distritos de la ciudad de Rosario, a fin de poseer una herramienta de diagnóstico de situación actualizada permanentemente que posibilite la intervención inmediata en las tareas de prevención y promoción de la salud en relación a la problemática Dengue.

Objetivos secundarios:

-Monitorear, capacitar y colaborar en forma dinámica con los Nodos de Vigilancia Epidemiológica.

-Promover la participación de diversos sectores, del ámbito público y privado, dentro de cada territorio, con el fin de trabajar conjuntamente en programas de prevención y promoción de salud comunitaria.

-Posibilitar el diseño de nuevas estrategias y la optimización de las ya existentes, reduciendo las brechas e inequidades en la población.

-Proporcionar la información generada a los administradores de salud nacional, provincial y local, a fin de fortalecer la gestión sanitaria.

-Difundir y comunicar en forma clara la información obtenida a la población.

-Dar respuesta rápida en situaciones de contingencia.

 

 



Marco normativo de la Experiencia

El Municipio de Rosario prioriza  históricamente el área de  Salud dedicándole más del 28 % del presupuesto.

La Secretaría de Salud Pública y, en particular, el Sistema Municipal de Epidemiología  definen sus acciones  privilegiando estrategias de promoción de la salud y prevención, desarrolladas bajo la concepción de “Municipios Saludables”, cuyo eje para la toma de decisiones es la participación comunitaria y propone el pasaje del enfoque unisectorial al intersectorial para la solución de los problemas, junto a la transformación de la estructura jerárquica vertical en cooperación horizontal.

 

Además en el caso específico de  la prevención de  Dengue y del control del vector transmisor, se cuenta con la Ordenanza Municipal  Nro. 8.158 aprobada el 23 de mayo de 2007. Se transcriben los artículos:

 

Articulo 1ro.- Impleméntese  un Programa de Monitoreo y Prevención del DENGUE en todo el ámbito de ciudad de Rosario.

Artículo  2do.- Dentro del marco del Programa establecido en el Art. 1 de la presente ordenanza se deberá implementar:

1 .- Un sistema prioritario de monitoreo y vigilancia entomológica del mosquito AEDES AEGYTI, vector transmisor del virus del Dengue, que permita determinar su existencia y distribución.

Se adjunta copia (VER  ANEXO 1).

 

 



Características generales de la iniciativa

El brote Dengue en 2009, con casos autóctonos en la ciudad, impuso un desafío que exigió intensificar tareas y adecuar estrategias de prevención/contención de la enfermedad. Así, se consideró necesario:

Instalación de ovitrampas en los seis distritos (en cantidades y lugares a especificar, según resulte de la evaluación de áreas de riesgo, zonas prioritarias y conveniencia práctica) desde la primera semana del mes de septiembre de 2009. Las ovitrampas fueron controladas semanalmente y funcionaron como sistema de alerta temprana. Así, ante los primeros registros positivos, indicadores de la  presencia de población adulta del vector en condiciones de reproducirse y, por ende, de picar a personas y transmitir la enfermedad, se intensificaron las tareas de prevención en la zona: incrementar las tareas de difusión y descacharrado; aplicar control químico si fuese necesario (larvicidas y/o fumigaciones); e instalar el sistema de búsqueda e investigación de larvas.

Salidas a terreno para búsqueda de larvas (“Muestreos larvarios”):

Se asumió la necesidad de realizar Muestreos Larvarios, tres veces al año, desde el año 2009, como modo efectivo de monitorear la presencia del vector y poder iniciar rápida y oportunamente las acciones de prevención y caracterizar las zonas críticas de la ciudad, donde se debería intervenir más intensamente.

En cada una de las mediciones se relevan 450 viviendas distribuidas aleatoriamente en la ciudad, 75 en cada uno de los 6 distritos, seleccionadas según metodología determinada por profesionales estadísticos del sistema de epidemiología.   Se inspeccionan las viviendas y su peridomicilio, se registran los criaderos potenciales y  se toman muestras de las larvas que se observan, se  envían a laboratorio para su identificación se analiza toda la información registrada y se elaboran  los  índices larvarios que dan cuenta de la situación de infestación del vector.

Desde el inicio, se convocó a organizaciones territoriales no gubernamentales (clubes, vecinales, dirigentes de comunidades indígenas, etc.) y a diferentes Secretarías de la Municipalidad. Así, en las intervenciones en terreno para realizar los muestreos larvarios participa un equipo interdisciplinario formado por trabajadores de la Municipalidad de Rosario (Sistema Municipal de Epidemiología, Parques y Paseos, Educación para la Salud, Áreas de Servicios Urbanos (ASU), Control Ambiental, Defensa Civil, Guardia Urbana Municipal (GUM), Sistema Integrado de Emergencias Sanitarias (SIES) y Control Urbano), el área de vectores del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe y alumnos de Epidemiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNR.

El nivel de participación ciudadana ha sido elevado, las tareas de difusión, prevención y promoción de la salud, así como los muestreos larvarios en sí, cuentan con la activa participación de los vecinos, los que voluntariamente participan en las charlas de capacitación previa y en las intervenciones en terreno, quedando asimismo constituidos en agentes de promoción de la salud entre sus propios vecinos.

La aparición de formas inmaduras, larvas o pupas, en criaderos domiciliarios, desencadenó la intervención inmediata para eliminar los recipientes-criaderos que podían ser desechados y el control químico o biológico con larvicida en los casos en que era necesario conservar el recipiente con agua.

La población beneficiada ha sido la totalidad de la ciudad de Rosario, confirmando el éxito de este proyecto las cifras obtenidas en los índices de los sucesivos muestreos larvarios y la baja morbilidad que se ha establecido para el Dengue en la ciudad.

 



Etapas de implementación y grado de avance

Los muestreos larvarios, con esta dinámica de periodicidad, se han llevado a cabo en el Municipio de Rosario desde el año 2009 y se continúan realizando. Forman parte de las tareas programadas previamente en el Área de Epidemiología y Sala de Situación.

 

En el primer muestreo se contó con la participación de personal del Ministerio de Salud provincial, y en los sucesivos la tarea quedó totalmente  a cargo de personal municipal y las otras áreas de la ciudad convocadas.

La información obtenida se analiza y se difunde periódicamente no sólo a las gestiones de salud municipal, provincial y nacional, a los equipos distritales de la Municipalidad y de la Provincia, sino también a la población en general, a través de los medios de comunicación.

 

La presencia en terreno a fin de llevar adelante los muestreos larvarios, ha servido como disparador para dar soluciones a otras temáticas, bien por reclamo directo de los vecinos o bien por observación in situ. Esto ha dado lugar a otras acciones no previstas, como por ejemplo: reformular el reparto de agua en algunos barrios que no cuentan con red de agua instalada, aumentando la frecuencia de distribución o instalando tanques; aumentar la frecuencia del sistema de recolección de basura y descacharrado; etc.

 Se han establecido y sostenido fuertes vínculos con los diferentes actores implicados, desde personal de otras Secretarías de la Municipalidad, personal de los equipos de los Centros de Salud, Coordinadores Territoriales de Distrito, referentes barriales (vecinales, clubes, organizaciones comunitarias de pueblos originarios).

 

 



Recursos humanos involucrados

En los muestreos larvarios que se vienen realizando en el ámbito de toda la ciudad, participa: 

-         Personal del Área Epidemiología y Sala de Situación (Secretaría de Salud Pública): a cargo de las tareas de coordinación de los equipos de trabajo en cada una de las áreas seleccionadas de cada distrito, capacitación de los voluntarios, realización de planos, formularios y hojas de ruta de las áreas a relevar, preparación de folletería, coordinación en terreno de los equipos de trabajo, participación directa en las visitas a las viviendas.

-         Personal del Laboratorio Entomológico de la Secretaría de Salud Pública  realiza la identificación de las larvas recolectadas.

En cada uno de los equipos de trabajo que realizan los relevamientos domiciliarios participan

-         Personal  de los Centros de Salud,  de Educación para la Salud

-         Personal  del Sistema Integrado de Emergencias Sanitarias (SIES) (Secretaría de Salud Pública).

-         Personal de la Guardia Urbana Municipal (GUM), Defensa Civil y Control Urbano (Secretaría de Gobierno).

-         Personal de las Áreas de Servicios Urbanos (ASUs) (Secretaría General)

-         Personal de Control de Vectores, de Parques y Paseos (Secretaría de Servicios Públicos y Medio Ambiente).

-         Alumnos de Epidemiología de la Facultad de Ciencias Médicas (Universidad Nacional de Rosario).

-         Vecinos y referentes barriales.

 

En cuanto al nivel educativo de los involucrados, la gran mayoría del personal dependiente de la secretaría de Salud Pública son profesionales con nivel terciario y muchos de ellos con posgrados de especialización en cada área. En el área específica de epidemiología, se desempeñan cuatro especialistas en epidemiología y tres magister en salud pública. La mayoría de los integrantes de la Secretaría de Servicios Públicos cuenta cuentan con nivel terciario. Los alumnos de la carrera de medicina de la Facultad de ciencias médicas son todos de niveles superiores al tercer año de cursado. El resto del personal municipal acorde el requerimiento de ingreso.

 

 



Financiamiento

 

Evaluación del impacto de la experiencia:

 

La recepción y disposición de los vecinos ha sido en general excelente, permitiendo las entrevistas e ingresos domiciliarios, participando en las actividades de difusión y demostrando interés en la concientización del problema sanitario. La población ha recibido las intervenciones con excelente predisposición y se ha comprometido en el proyecto, participando activamente y asumiendo el rol de voluntarios, acompañando a los agentes de Salud en las visitas domiciliarias, actuando como nexo entre los vecinos y permaneciendo como agentes sanitarios de la prevención de Dengue en sus propios barrios, una vez finalizado el muestreo larvario.

Durante el año 2010 se registraron cuatro casos autóctonos de la enfermedad en la ciudad, el bloqueo del brote resultó altamente efectivo, los monitoreos larvarios y el vínculo establecido entre todos los actores  aportaron una importante cuota para el logro del resultado satisfactorio de las actividades.

En cuanto a la participación de personal municipal perteneciente a otras Secretarías, ha sido fundamental para la realización de las tareas en terreno. Ha sido invaluable la participación permanente de personal de Parques y Paseos, Defensa Civil, Guardia Urbana Municipal, Área de Servicios Urbanos; sin su colaboración, habría sido mucho más dificultosa y menos eficiente la acción del personal de Epidemiología.

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Mecanismos de seguimiento y evaluación implementados

La unidad de muestreo es la casa o inmueble, donde se buscan depósitos o recipientes que contengan agua en los que se investiga la presencia de larvas o pupas de mosquitos. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) recomienda trabajar sobre la selección probabilística de los inmuebles existentes en el área urbana de cada municipio, quedando determinado el tamaño de la muestra de viviendas en función de la densidad poblacional y del número de inmuebles existentes. Para municipios como la ciudad de Rosario, respetando la precisión adecuada fijada (coeficiente de variación <30%), el número de inmuebles seleccionados fue de 450, tal que considerando la distritalización de la ciudad de Rosario se toman 75 viviendas en cada uno de los 6 distritos, sumando un total de 450 inmuebles a visitar.

Por inspección a simple vista del recipiente, ante la presencia de posibles larvas, se toman muestras de agua que son analizadas por el Laboratorio Entomológico Regional que funciona en la Secretaría de Salud Pública. Los índices utilizados para registrar los niveles de infestación son: Índice de viviendas positivas (índice de casas positivas o índice aédico) (I.C.P.); Índice de recipientes positivos (I.R.P.) e Índice de Breteau (I.B.). El I.C.P. estima el número de viviendas en las que existen larvas del vector, por cada 100 viviendas visitadas; el I.R.P. estima el número de recipientes con larvas del vector, por cada 100 recipientes con agua inspeccionados; el I.B. estima el número de recipientes con larvas del vector, por cada 100 viviendas visitadas. Los valores obtenidos se refieren a valores estandarizados a fin de categorizar el nivel de control existente como: “Óptimo”, “Bueno”, “Alarma” o “Emergencia”. Según los valores límites previamente establecidos para estos índices, en los muestreos larvarios se han venido obteniendo niveles de “Bueno” a “Óptimo”. (Se adjunta copia de resultados.VER ANEXO 2)

En función de este diagnóstico de situación, se planifica la estrategia de intervención en el lugar. Los informes sirvieron de insumo a los equipos para la planificación local de actividades de concientización y descacharrado asistido. En determinadas áreas de la ciudad, las estrategias de concientización requirieron trabajos especiales, tal el caso de los barrios que alojan a la comunidad Toba pertenenciente a los pueblos originarios. Lo mismos vecinos y las escuelas de la zona fueron fuertes referentes y se llegó a elaborar soportes gráficos en lengua Qom. (Se adjunta material gráfico y audiovisual. VER ANEXO 3)

Debido a los índices elevados que se obtuvieron en la localidad limítrofe de Pérez, se trabajó intensamente en actividades preventivas convocadas por el Ministerio de Salud Provincial, de las que participaron ambos municipios.

Se impone continuar con las acciones de promoción y prevención dirigidas a controlar el vector a fin de mantener los indicadores de infestación en estos niveles óptimos.

Además del seguimiento en el tiempo de estos indicadores larvarios, de gran utilidad para decidir las reorientaciones de las estrategias de intervención sanitaria, es de fundamental importancia la permanente concientización de la población para que mantengan sus viviendas limpias, eliminen los recipientes que pudieran acumular agua,  limpien, tapen o inviertan aquellos que sean de uso frecuente, intentando así disminuir el número de criaderos de A. aegypti como única forma de disminuir la probabilidad de un nuevo brote de dengue.



¿Qué aprendizaje institucional significó el desarrollo de la experiencia?. ¿Este aprendizaje, ha dado lugar a iniciativas específicas?

El saldo general de la actividad  fue altamente positivo, tanto para el trabajo  con la población como para  el conocimiento y reconocimiento  entre trabajadores  de las múltiples disciplinas y de los diferentes sectores   municipales, situación que  ha tornado mucho más  fácil y más ameno el trabajo posterior  en otros problemas de salud  cuya prevención y tratamiento no  involucran sólo a personal de salud pública sino a  prácticamente todas  las áreas municipales.

Si bien Epidemiología es un servicio desde el cual se realizan actividades en terreno, también se centralizan las actividades administrativas y en lo cotidiano se realiza el trabajo mayormente  desde la oficina. La frecuencia y periodicidad  de los monitoreos,   el trabajar y reconocer  toda la ciudad en las tareas propias de los  mismos  permitieron   incorporar  mucho más conocimiento, tanto de estructura como de características poblacionales y sociales, esto aporta recursos y   facilita el trabajo en otras  problemáticas de interés epidemiológico. También el monitoreo aportó referentes claves en cada zona.

En cuanto a iniciativas específicas para la actividad se incorporó un  laboratorio entomológico, anexo al laboratorio clínico de alta complejidad de la secretaría de salud, con la instalación de lupas estereoscópicas  y pantallas. Se capacitó a personal de laboratorio, de epidemiología y de  servicios públicos en el reconocimiento de formas inmaduras de  mosquitos. Dicha capacitación estuvo a cargo de  Secretaría de Salud de la provincia de Santa Fé y de la Universidad Nacional el litoral. Esta estructura  se fue utilizando posteriormente para  capacitaciones y reconocimiento de  vectores de otras problemáticas de salud ( Mal de Chagas y Alacranismo, por ejemplo )  A su vez el laboratorio capacita personal del sur provincial y colabora con monitoreos en otras poblaciones.

 

 



Comentarios

Organismo: Municipalidad de Rosario

 

 

Provincia: Santa Fe

 

Responsable para contactar:  

Analía Chumpitaz – Directora Área de Información

Secretaría de Salud Pública

Fecha de Llenado del Formulario:

08/08/2012

Calle:    San Luis

 

N°:  2020

CP: 2000

Localidad: Rosario

 

Municipio:  

Municipalidad de Rosario

Cantidad de habitantes:

1.000.000 habitantes

Teléfonos:

0341 4802200 internos 155/117

 

 

Fax: 0341 4802208

Sitio web: 

www.rosario.gov.ar

 

E-Mail:

achumpi0@rosario.gov.ar



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